Добрый день! Спасибо За ваш отзыв. Мы передали Ваше обращение главному врачу филиала для разбора сложившейся ситуации.
Уточните, пожалуйста, дату вашего визита и кличку питомца, чтобы мы смогли вас идентифицировать и оперативно разобрать ваше обращение.
С Уважением, СВЦ "МЕДВЕТ"

20.03.2023 день обращения кличка кота Персик

Добрый день!
По результатам рассмотрения оставленной Вами жалобы на работу филиала ВЦ МедВет в г. Троицк мы постарались выделить в Вашем обращении основные вопросы, ответы на которые Вы бы хотели получить:

1.Почему следовые количества жидкости в грудной полости, визуализированные на рентгенограмме, и локальное скопление жидкости в области подозрительной на неопластическое поражение кишечника, не обратили на себя внимание врача
2.Почему не были озвучены опасные последствия взятия материала из пораженного участка кишечника методом тонкоигольной аспирационной биопсии
3.Почему были назначены антибиотик в таблетках и гормоны до подтверждения диагноза
4.Почему врач озвучил прогноз продолжительности жизни до 1.5 лет
5.Почему после проведения операции врачи длительно не давали обратной связи
6.Почему сообщили, что операция простая и прошла успешно
7.Почему не сообщили о «разрыве» кишечника и почему не довели информацию о причинах тяжести состояния
8.Почему врач ОРИТ позвонил и не сообщил информацию о состоянии пациента, но сообщила об отрицательном балансе по счету
9.Почему чуть позже врач ОРИТ позвонил и сообщил о крайне тяжелом состоянии и возможной необходимости в переливании крови
10.Почему для того, чтобы перелить кровь, необходимо самостоятельно приезжать за образцом крови, отвозить ее в банк крови и привозить в клинику донорскую кровь
11.Почему кот может погибнуть во время переливания
12.Почему результат гистологии был получен через неделю после взятия материала
13.Почему врач не подтвердил возможность разрыва кишечника в результате биопсии
14.Почему не предупредили развитие сепсиса
15.Почему в области хирургической раны была видна розовая кожа
16.Почему результаты микробиологического исследования были отправлены через 5 дней от момента готовности
17.Почему кот погиб
Кот Персик первично поступил на прием к хирургу-онкологу Жуковой К.А. с жалобами на постепенное снижение массы тела в течение нескольких месяцев, гипорексию с постепенным ухудшением состояния в течение месяца и полным отказом от еды в течение 3 дней, нарушением дефекации, подозрением на эпизодические приступы боли. В протоколе первичного приема отмечено отсутствие напряжения и болезненности брюшной стенки.

По результатам УЗ-диагностики обнаружено два участка тонкого кишечника с тотальным изменением всех слоев, подозрительных в отношении лимфомы, включениями, характерными для изъязвлений, локальным затеком жидкости.

По УЗИ локальным перитонитом считается затек жидкости с повышением эхогенности жира в данной области. Локальный перитонит может быть как признаком местной бактериальной инфекции, так и небактериального происхождения в результате асептического воспалительного процесса, в т.ч. характерен при опухолях. По УЗИ и по внешнему характеру жидкости невозможно выявить бактериальную флору - это возможно только микроскопически со специальной окраской клеток, что и было выполнено.

По рентгенограммам грудной полости напрямую не было выявлено свободной жидкости в грудной полости, только наличие так называемых «вырезок» - это долевой признак, появление которого возможно при различных состояниях, в том числе при следовых количествах свободной жидкости. Следовые количества свободной жидкости не являются специфичным диагностическим критерием, могут проявляться в том числе в норме, при изменении плевры, при поражении лимфоидных тканей в связи с нарушением тока лимфы и т.д.

На момент первичного приема у Персика по результатам клинического осмотра не было признаков острой абдоминальной боли, по УЗИ отсутствовали признаки непроходимости ЖКТ, свободного газа в брюшной полости и тотального перитонита, что является показаниями для экстренной хирургии.

При выявление образования стенки кишечника у кошек, предварительным диагнозом является лимфома. Так по статистике до 80% случаев опухолей жкт кошек является лимфома. На основании того, что лимфома -это тип опухоли, который достаточно хорошо диагностируется цитологически. Вам было предложено два метода взятия биопсии и озвучена все минусы и плюсы, каждого из них, это было проговорена с представителем животного, непосредственно с владельцем по телефону и прописано в истории болезни. В рамках проведения приема также с представителем животного, с Вами по телефону и выданном на руке бланке приема была расписана вся информация о предварительном диагнозе, тактике лечения и среднем прогнозе о продолжительности жизни на фоне Не стероидной терапии, а полноценном химиотерапевтическом лечение.

Было принято решение о проведение тонкоигольной биопсии и последующего цитологического исследования.

Риски при проведении ТИАБ кишечника ограничены анестезиологическими рисками при необходимости седации пациента.

Тот факт, что перфорация кишечника у Персика произошла не в результате тонкоигольной биопсии подтверждается фактом наличия бактерий в аспирате жидкости по цитологическому исследованию - это означает, что бактерии присутствовали вне кишечника до проведения процедуры.

Вариант с аспирационной тонкоигольной биопсией действительно является самым простым и безопасным вариантом забора патологического материала, поскольку для проведения отбора гистологического материала необходимо проведение диагностической лапаротомии, т.е. открытой операции на брюшной полости с забором ткани напрямую. Показания для экстренного хирургического вмешательства у Персика на момент первичного приема отсутствовали. Проведение хирургического вмешательства только ради взятия материала не оправдано и не сопоставимо по диагностической ценности и рискам для пациента.

Назначение препаратов на дом вполне оправдано и соответствует современным международно принятым протоколам ведения пациентов с впервые выявленными опухолевыми процессами, поскольку гормональная терапия в данном случае направлена на подавление воспалительной реакции, что является первопричиной состояния пациента.

Антибиотикотерапия обеспечивает снижение бактериальной нагрузки на пораженные ткани кишечника для предотвращения транслокации бактерий.

Прогноз по заболеванию Персика, озвученный Жуковой К.А. и зафиксированный в протоколе приема, отражает общий статистический прогноз у кошек с наиболее распространенными опухолями ЖКТ при своевременной диагностике и агрессивном лечении. Данный прогноз является среднестатистическим и не учитывает индивидуальные особенности каждого пациента, течение конкретного заболевания, стадию на момент первичного приема (неизвестна до результатов дополнительной диагностики) и возможный ответ на лечение. И тем более, он не относится ко всем онкологическим процессам у кошек!

Цитологическое исследование стенки кишечника у Персика выявило бактериальный процесс по образцу жидкости, что говорит о том, что бактериальная флора появилась в кишечнике до проведения ТИАБ. Исходя из данных клинического осмотра на приеме, результатов УЗИ и анализов крови, бактериальная транслокация начиналась локально в результате нарушения барьерной функции кишечника в месте опухолевого замещения нормальной ткани из-за структурного изменения ткани и нарушения иммунной защиты из-за потери нормальных лимфоцитов. Отсутствие боли и напряжения брюшной стенки, обширных поражений сальника в брюшной полости по УЗИ, отсутствие значимого повышения/ снижения лейкоцитов в общеклиническом анализе крови говорят об отсутствии тотального перитонита у Персика на момент приема. Как подтверждено в ходе операции, причиной перфорации кишечника стал разрыв опухоли из-за некроза центральной части опухоли. Транслокация бактерий началась ранее, до разрыва опухоли ввиду нарушения защитной барьерной функции в измененной стенке и нарушения функции лимфоцитов из-за системного изменения иммунной функцией ввиду лимфомы.

В отсутствие положительной динамики на предложенной до результатов патоморфологического заключения терапии Персику было рекомендовано либо наблюдение в условиях дневного стационара, либо госпитализация в стационар.

Цитология выпотной жидкости подтвердила наличие бактериальной флоры в брюшной полости, но данное исследование не может верифицировать источник бактерий - результаты цитологии будут одинаковыми и при перфорации, и при транслокации бактерий через сохранную кишечную стенку.

22.03.23, после получения результатов цитологии, с Вами немедленно связался дежурный врач-хирург, проинформировал о результатах исследования и пригласил на экстренную диагностическую операцию. Действительно, без санации очага и агрессивного лечения наличие внеорганной бактериальной флоры в брюшной полости приводит к летальному исходу в 100% случаев в результате развития сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности.

На момент поступления на операцию у Персика наблюдались признаки шока - боковое лежачее положение, угнетение сознания, по анализам крови снижение белков плазмы и повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что является косвенными признаками сепсиса.

В ходе диагностической лапаротомии у Персика были выявлены 2 образования тонкого кишечника, перфорация новообразования в тощей кишке с образованием спайки с мочевым пузырем, перитонит (воспаление брюшины) с участками некроза большого сальника и брыжейки, воспаление поджелудочной железы и мочевого пузыря с тяжелым поражением стенки мочевого пузыря, большой объем свободной жидкости в брюшной полости. В ходе операции было резецировано почти 30 сантиметров тонкого кишечника, удален участок большого сальника и спайки с мочевым пузырем.

Успешность операции определяется не выздоровлением пациента немедленно после операции, что невозможно ввиду витальности организма, а соответствием проведенных хирургических манипуляций целям и задачам хирургического лечения. В случае Персика все цели хирургического вмешательства были достигнуты: убран источник септического процесса, визуализирован дефект кишечной стенки, выделен и резецирован участок кишечника со структурно измененными тканями в соответствии с нормами резекции опухолей, брюшная полость промыта в соответствии с правилами деконтаминации тканей

забран материал на гистологическое исследование, проведена ревизия брюшной полости с оценкой макроскопически видимых изменений органов и тканей. Технически данная операция также не является сложной, не требует сложного оборудования и доступов, хорошо отработана в ветеринарной хирургии.

У таких пациентов крайне тяжелым является анестезиологическое пособие. В течение операции основная работа анестезиологов была направлена на борьбу с критически низким давлением, низким уровнем белков и, соответственно, низким уровнем онкотического давления, сильным обезвоживанием, и обеспечила выживание Персика, находившегося в крайне тяжелом, нестабильном состоянии, в течение операции.

При послеоперационом отзвоне и хирург, и анестезиолог сообщали, что состояние Персика критическое, с высокой вероятностью гибели в первые сутки после операции, обусловлено бактериальным перитонитом из-за разрыва опухоли кишечника с развитием сепсиса и септического шока. Поскольку информация передавалась Вашему представителю, проблемы с передачей информации возникли на этапе ее передачи Вашим представителем Вам.

На следующий день врач ОРИТ также связывался с Вашим представителем, сообщал о критическом состоянии Персика, тяжелом септическом шоке и возможности проведения гемотрансфузии в качестве симптоматической поддерживающей терапии ввиду острого снижения гематокрита у Персика. Судя по всему, данная информация также не была доведена до Вас Вашим представителем в полном объеме без искажения сути. Несмотря на критическое состояние Персика Ваш представитель сообщил врачу ОРИТ о желании отказаться от госпитализации Персика и согласился оставить Персика в отделении реанимации после продолжительной беседы с врачом ОРИТ. Состояние Персика продолжало стремительно ухудшаться, о чем врач ОРИТ сообщил Вашему представителю, после чего Ваш представитель принял решение о переливании донорской крови. Врач ОРИТ озвучил Вашему представителю риски проведения гемотрансфузии и подчеркнул, что само переливание крови не является лечением, только поддерживающей терапией.

Для проведения гемотрансфузии нужна донорская кровь, забранная у доноров, соответствующих требованию к донорам крови (возраст, отсутствие хронических вирусных инфекций, отсутствие острых и хронических заболеваний, масса тела). Заготовка препаратов крови также проводится в соответствии с требованиями к забору, подготовке и хранению заготовленной крови. Все это возможно в условиях специализированных банков крови и не проводится в ВЦ МедВет. Кошачья кровь заготавливается только небольшим числом соответствующих организаций и не всегда есть в наличии. Поиск донорской крови не входит в обязанности врача ОРИТ, обычно это является задачей владельца. Ввиду крайне тяжелого состояния Персика врач ОРИТ взял на себя труд найти донорскую кровь нужной группы, о чем сообщил Вашему представителю. Врач ОРИТ может только забронировать пакет донорской крови, для покупки данной крови владелец должен обратиться в банк крови самостоятельно и произвести оплату на счет той организации, которая занимается реализацией донорской крови. Данная организация не имеет отношения к ВЦ МедВет и оплату донорской крови невозможно произвести с баланса в ВЦ МедВет. Помимо прочего, на момент возникновения необходимости в переливании донорской крови, баланс Вашего лицевого счета в ВЦ МедВет был отрицательным. По правилам клиники при балансе лицевого счета менее -3000рублей программа списания аптечных препаратов автоматически блокирует возможность списания препаратов на пациента, однако Персик продолжал получать лечение из ресурсов ОРИТ.

Переливание донорской крови относится к трансплантации донорских органов и, соответственно, может нести аналогичные риски иммунного отторжения донорской ткани вплоть до летального исхода. Для минимизации данных рисков, помимо определения группы крови донора и реципиента, проводится перекрестная проба между эритроцитами и плазмой донора и пациента для определения иммунных реакций до переливания. При отсутствии теста на совместимость гемотрансфузия в нашем ВЦ не выполняется. Для проведения теста на совместимость необходимо наличие пробы крови реципиента и донора, поэтому врач ОРИТ попросил Вашего представителя забрать пробирку с пробой крови Персика и отвезти в лабораторию банка крови для проведения соответствующей пробы. Безусловно, все это требует дополнительного времени и усилий, однако минимизирует риски для пациента. Ввиду критического состояния Персика Ваш представитель был уведомлен, что его состояние может ухудшиться до летального исхода в течение времени ожидания донорской крови, однако, поскольку гемотрансфузия в случае Персика относилась не к жизнеспасающей, а к поддерживающей терапии, летальный исход наступил не из-за несвоевременного проведения гемотрансфузии.

Номер Вашего телефона был передан врачу ОРИТ после того, как Ваш представитель направился в ВЦ за пробой крови Персика. Исходя из Вашего разговора с врачом ОРИТ очевидно, что в передаче Вам информации Вашим представителем были значимые

пробелы и неточности, поэтому мы не можем согласиться с Вашими обвинениями наших врачей в недостаточном/ неполном информировании. Вся информация о состоянии Персика передавалась нашими врачами своевременно и в полном объеме.

Ваш представитель в полном объеме был проинформирован о ходе и объеме операции, состоянии Персика в течение операции и осложнениях, в том числе хирург сообщал о разрыве опухоли кишечника.

Персик поступил на операцию уже в состоянии сепсиса с подозрением на септический шок, в его случае мы говорим не о профилактике, а о лечении сепсиса. Для профилактики септических осложнений Персику была назначена антибиотикотерапия на первичном приеме, однако антимикробная терапия никак не действует на некроз опухолевых тканей. Более того, преднизолон в случае Персика не мог привести к перфорации, поскольку в данном случае перфорация не была вызвана повреждением кишечного эпителия с последующим изъязвлением, что характерно для гормон-индуцированных перфоративных язв ЖКТ.

Хирургическое закрытие раны было проведено в полном соответствии с нормами наложения швов, не имело нарушений целостности швов, расхождения краев раны и иных хирургических дефектов. Умеренное выворачивание краев раны является нормой в ранне-послеоперационном периоде из-за отека кожных покровов. Хирургические швы для закрытия лапаротомной раны накладываются не только на кожный покров, но и подлежащие слои брюшной стенки, что обуславливает прочность закрытия дефекта.

Подготовка материала для гистологического исследования представляет собой сложный многоэтапный процесс и проводится в специализированных лабораториях с наличием соответствующего сложного оборудования. Материал на гистологическое исследование поступает в центральную лабораторию ВЦ МедВет, где проводится первоначальная обработка материала, далее материал направляется в стороннюю специализированную лабораторию, где проводится многоэтапная подготовка материала с получением по итогу микроскопических специально окрашенных срезов ткани, микроскопические изображения которых оцифровываются и направляются врачам-патоморфологам ВЦ МедВет. Средние сроки изготовления составляют 7-10 дней.

Бактериологическое исследование также проводится сторонней референсной лабораторией, что требует времени на транспортировку материала, его подготовку, длительное время для того, чтобы бактериальная флора начала размножаться на специализированных питательных средах. Референсная лаборатория также присылает материал не в день готовности анализа, а с задержкой. Результаты микробиологического исследования жидкости из брюшной полости Персика были получены 2.04.23. Приносим свои извинения за задержку в отправке результата.

К гибели Персика привела следующая последовательность патологических процессов, произошедших у Персика:

1.В течение длительного времени развивался системный опухолевый процесс - лимфома. Лимфома - это изменение клеток лимфоидной ткани по всему организму. Лимфоидная ткань - это клетки иммунной защиты организма от инфекций.
2.Опухолевый процесс дошел до структурных изменений органов - было два очага замещенной ткани в кишечнике. С точки зрения физиологии это говорит о том, что в данных участках были нарушены основные функции самого кишечника - моторика, секрекция, переваривание и всасывание, а также нарушен защитный кишечный барьер, обеспечивающий поддержание стерильности брюшной полости и предотвращающий переход бактерий из просвета кишечника.
3.Длительный отказ от еды обуславливает атрофию слизистого слоя желудочно-кишечного тракта, а также накопление дефицита питательных веществ, возмещающегося за счет собственных белков организма
4.С течением времени опухолевый рост и бесконтрольное размножение неполноценных клеток приводит к быстрому увеличению опухоли в объеме, при этом сосуды не успевают прорастать, что приводит к нарушению питания в центре опухоли, гибели клеток и охрупчиванию ткани, что обуславливает разрыв опухоли
5.При разрыве опухоли в кишечнике образуется дефект кишечной стенки, приводящий к выходу кишечного содержимого с внутрикишечной флорой в брюшную полость
6.Кишечная флора начинает быстро размножаться в брюшной полости, вызывая воспаление здоровых тканей и приводя к выбросу большого количества медиаторов воспаления
7.Выброс медиаторов воспаления приводит к изменению проницаемости сосудов, что вызывает выход жидкой части крови в ткани и усиление отека
8.При нарушении сократимости сосудов и их проницаемости из-за воздействия медиаторов воспаления на внутреннюю выстилку сосудов развивается состояния, характеризующееся системным снижением давления, что приводит к нарушению кровоснабжения органов и тканей, вызывая нарушение из функции - септический шок.
9.В ходе хирургического вмешательства был устранен первичный очаг распространения инфекции в организме, однако одномоментно остановить системную воспалительную реакцию организм не может физиологически, т.е. она будет продолжаться до момента, пока не начнут вырабатываться противовоспалительные факторы.

Целью интенсивной терапии на данном этапе является поддерживающая терапия, направленная на поддержание организма до момента стабилизации
10.При критической массе накопленных патологий организм, вне зависимости от поддерживающей, этиотропной, симптоматической и патогенетической терапии, не сможет восстановиться, поскольку в большинстве органов число нефункционирующих клеток начинает превышать число функционирующих. Это приводит к нереверсивной декомпенсации организма и его последующей гибели, что и наблюдалось у Персика.
Приносим Вам свои искренние соболезнования в связи с гибелью питомца.