Здравствуйте, уважаемые читатели! Сегодня я бы хотела оставить отзыв о 13С-уреазном дыхательном тесте.
Будучи в Санкт-Петербурге, я решила пройти обследование у гастроэнтеролога: беспокоили боли в желудке. Доктор назначил мне гастроскопию с биопсией и 13С-уреазный дыхательный тест (за дополнительную плату). Врач назвал тест «золотым стандартом», поэтому я, недолго думая, согласилась на его проведение.
После эндоскопии и дополнительных исследований, проведенных в ходе данной процедуры, я получила заключение, подтверждающее у меня хеликобактер и гастрит. В то же время, дыхательный тест «золотой стандарт» ничего не выявил.

Может, сыграло роль мое биотехнологическое образование, а может, природное любопытство и обида за потраченные средства, но я решила узнать про этот тест подробнее. Принцип данного исследования: пациент принимает безопасное количество мочевины, а потом его дыхание анализируется на предмет продуктов гидролиза этой мочевины: углекислого газа или аммиака. Если диагностика основана на исследовании углекислого газа, предполагается наличие в мочевине изотопных меток атомов углерода 13С или 14С. Все это описано в патенте Нобелевского лауреата Барри Маршалла.

Вот как прошло мое дыхательное тестирование. Тест выполнялся натощак. При себе попросили иметь сок цитрусовых, я принесла маленькую коробочку апельсинового. Мне сказали, что нужно выпить сок, а спустя 10 минут предложили выдохнуть в специальный пакет – лаборант отобрала первую пробу. Затем я выпила раствор мочевины (нагрузку) и подождала полчаса, после чего у меня отобрали вторую воздушную пробу.

После этого меня отпустили домой, а отобранные образцы отправили на транспортировку к измерительному оборудованию. Через два дня я получила результат, и он был отрицательным. Уже сейчас, когда мой Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит подтвердился, я поняла, что меня это очень сильно смущает. Получается, 2000 рублей в воздух? И вот я решила копнуть глубже.

Во всех источниках, начиная с Википедии, сказано, что тест способен обнаружить присутствие Helicobacter pylori в организме. Однако «заботливые» отечественные производители почему-то сообщают пациентам меньше информации, чем зарубежные производители подобных тест-наборов. Дело в том, что по данным европейских производителей дыхательный тест-13С не рекомендуется использовать для диагностики пациентов, у которых имеется атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка (они, кстати, могут быть вызваны присутствием Helicobacter pylori!) или желудочная инфекция, поскольку эти факторы способны влиять на результат исследования, см. сайт EMA –Европейского агентства лекарственных средств.
Жаль, что в России нет подобных непредвзятых ресурсов, где пациенты могли бы узнать об особенностях и ограничениях диагностики. Даже для таких распространенных случаев, как мой. Мне оставалось изучать то, что было в открытом доступе, например, пособие производителя «ХЕЛИКАРБ», и там меня поджидал впечатляющий список из 10 пунктов в разделе 11: «Факторы, оказывающие влияние на достоверность теста».

Интересно, что из этого могло привести к недостоверности моего теста? Физико-химические процессы ротовой полости? Что считать физической нагрузкой: двадцать приседаний, или мой забег до маршрутки с экспресс-подъемом по лестнице до кабинета? А если бы это была какая-нибудь поликлиника с часовым отстаиванием километровой очереди в регистратуру – это тоже нужно рассматривать как отдельный вид спорта, способный негативно повлиять на точность чудо-теста?

Мне стало интересно, почему вдруг дыхательный тест 13С называют неким «золотым стандартом» – ладно производители тест-наборов, так и некоторые врачи тоже. Выяснилось, что, в самом деле, группой европейских ученых был организован ряд конференций, где вырабатывались подходы к лечению и диагностике хеликобактерной инфекции. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году. А четырьмя годами позже на конференции «Маастрихт-II» по отношению к методу 13С были выработаны очень радужные рекомендации. Он был заявлен как идеально подходящий для первичной диагностики хеликобактериоза, так называемый «золотой стандарт», по сравнению с которым остальные якобы и рядом не стояли. С тех пор утверждение о «золотом стандарте» кочует из одного официального российского документа в другой. И вот в 2019 году мы снова видим это в рекомендациях Мосгорздрава.
Но в Европе те же эксперты – ученые и врачи – на последующих конференциях «Маастрихт» совсем не ставили метод 13С на первое место среди остальных.

В современных рекомендациях «Маастрихт-V» говорится, что 13С-уреазный дыхательный тест (urea breath test) рекомендуется для первичной диагностики в случае отсутствия возможности эндоскопии. В первую очередь, европейские эксперты предписывают эндоскопию с дополнительными исследованиями взятых биоматериалов. Дыхательный тест применим скорее для контроля лечения Helicobacter pylori, но никак не для первичной диагностики, об этом сообщает и Википедия в статье «Эрадикация Helicobacter pylori».

Итак, после «Маастрихт-II» те же самые европейские эксперты перестали называть тест-13С «золотым стандартом», и для этого определенно есть причины. Например, неидеальным считают 13С-тест в публикации под названием «Дыхательное исследование на НР в системе с открытым доступом имеет высокий уровень потенциально ложноотрицательных результатов в связи с нарушением процедуры проведения теста». В другой статье пишут про другие бактерии, способные гидролизовать мочевину и с легкостью заставлять тест ошибаться.
Взвешенные оценки ученых привели к тому, что после 2000 года ни в одной их рекомендации нет даже такого термина, как «золотой стандарт». Однако в российских источниках до сих пор преобладает взгляд двадцатилетней данности. Но довольно истории, вернемся к самому обследованию. Что же могло повлиять на результат моего теста?

В тест-набор входят емкость для отбора дыхательной пробы (это может быть либо пробирка, либо специальный пакет) и нагрузка. Нагрузка – это порошок мочевины, который растворяют в воде, соке цитрусовых или в растворе лимонной кислоты. В моем случае сок надо было выпить до обследования. Мне стало интересно, почему так? Выяснилось, что здесь сплошные сомнения: ученые спорят, растворять ли нагрузку в указанных жидкостях или же пациенту стоит выпивать их перед процедурой?
В инструкции «ХЕЛИКАРБ» про сок пишут в виде рекомендации. Видимо, лаборантам, которые проводят данное тестирование, приходится полагаться исключительно на свою интуицию. Насколько это уместно – вопрос остается открытым.
Сок цитрусовых? А как же аллергики и диабетики? А еще он обладает высокой кислотностью, поэтому агрессивно воздействует на слизистую желудка. И поскольку тест назначают людям с заболеваниями этого органа, можно предположить, насколько неприятным (и даже болезненным) для пациента может быть прием того же апельсинового сока, тем более, что исследование проводится натощак. Получается, лаборантам приходится делать выбор между комфортом (и даже безопасностью) пациента и точностью теста?

Еще в пособии производителя «ХЕЛИКАРБ» написано, что доза 13С-мочевины в наборе составляет 50 мг.
И тут же написано, что общепринятая доза для теста у взрослых составляет 75-80 мг препарата. А детская доза составляет 40 мг на тест.
Так погодите, я-то взрослая. А 50 мг не соответствует «взрослой» дозе. Что же послужило причиной уникального расчета дозировки, при которой взрослый человек принимает детскую дозу нагрузки? Состав, наверное, дорогой. Странно, что ни в Европе, ни в США до сих пор не додумались так поэкономить.
Очень сомнительной выглядит попытка производителя оправдать собственный выбор дозировки. В своем пособии он упоминает, что в 2015 году с целью оптимизации дозы 13С-мочевины им было проведено исследование с участием 23 добровольцев.
Привлечь 23 добровольца, чтобы в дальнейшем дозировку, которая будет рассчитана по результатам исследования этих людей, использовать для диагностики заболевания у сотен тысяч пациентов? Как минимум, это странно. Ведь такие исследования проводят с участием сотен людей. К слову, пробы 23 добровольцев проверялись на незарегистрированном спектрометре «Heli View» (Ю. Корея) – я не нашла регистрационного удостоверения на сайте Росздравнадзора – что, мягко говоря, удивительно для «исследования».
Зарубежные исследования показывают, что для снижения неточности результатов необходимо использовать дозу не менее 75 мг. И тут с грустью вспоминаются наши отечественные 50 мг.

Дальше мне стало интересно, как анализируются отобранные пробы. Может быть, прибор повлиял? Точными и высокочувствительными являются масс-спектрометры, но из-за высокой цены и сложного обслуживания эти приборы не используются в массовой диагностике. В связи с этим, применяются принципиально удешевленные инфракрасные спектрометры, например, «IRIS.Doc» (Kibion/Wagner, Швеция/Германия).

Они долгое время выпускались в ЕС, есть упоминания еще из 1990-х, а в РФ впервые зарегистрированы в 2008 году. Вопрос в том, насколько ретро-прибор соответствует современным требованиям?

Я стала искать, что известно об эксплуатации подобных приборов, может быть там кроется причина моего ошибочного теста? На сайте шведской компании «Kibion» есть документация на инфракрасный анализатор их производства. Предполагаю, что это более современный аналог зарегистрированного в РФ ретро-прибора. Среди прочего, там есть занятный пункт о регулярной калибровке, которая сводится к фразе: «Выдохните в контейнер и подсоедините его к пробоотборнику». И все. Вообще-то, из студенческой практики мне известно, что обычно для калибровки приборов используются стандартные образцы. Я ожидала прочесть о сертифицированных поверочных смесях, как делают современные немецкие производители аналогичных анализаторов.
В то время как в Германии поставляют специальные калибровочные мешки с газовой смесью, о том, что используется в качестве эталона у нас в стране остается только гадать. Я не нашла сведений об этом, поэтому предполагаю, что калибруют по выдоху медсестры. Интересно, не правда ли? Причем не берется в расчет, будет ли это одна и та же медсестра. Вдруг в преддверии ответственного момента калибровки она возьмет больничный, а может, просто будет не ее смена. Сложно представить, какой результат будет получен при таком подходе к калибровке в стиле «и так сойдет».
По логике, из-за неправильной калибровки прибора ложным может быть как отрицательный, так и положительный результат 13С-уреазного дыхательного теста. Может, виноват не только прибор?

Как я уже упоминала, меня попросили выдохнуть в пакет. Какие подводные камни могут быть на этапе отбора проб? Первую пробу собирают до приема нагрузки, а вторую – через некоторое время после. И здесь споры: кто-то рекомендует интервал в 10 минут, кто-то – в полчаса. Существенный разброс, а между тем дело касается диагностики серьезного заболевания. Вообще, из этой статьи выяснилось, что единой методики не существует и есть много спорных моментов.

Предположим, сок сработал, «детской» нагрузки мне хватило, воздух в мешках был альвеолярный и собран вовремя, физическая нагрузка не повлияла. Могла быть ошибка в чем-то еще?
Целый раздел в статье на Википедии посвящен интерпретации результатов 13С-УДТ. Если присмотреться к формуле для расчета специального показателя, становится понятно, что данная диагностика основана на анализе очень низких концентраций – какие-то части на миллион!
Там же упоминается о том, что не существует единых и общепринятых значений показателя, по которому судят наличии или отсутствии хеликобактера. Показатель может определяться производителем тест-набора, лабораторией или лечащим врачом. Беглый обзор источников показал, что показатель может зависеть от пола пациента или от того, курит ли пациент. Надеюсь, мой пол учли, а вот про курение никто не спрашивал.

Итого: четкой стандартизованной методики проведения 13С-УДТ еще не существует. Есть вопросы к каждому этапу: начиная от подготовки пациента перед тестом, заканчивая отбором проб и их анализом. Если каждая лаборатория и каждый врач будут вынуждены применять особенный творческий подход к процедуре и последующей расшифровке результата, чего же ждать пациенту?
Даже если всё было учтено, всё сработало и прошло удачно, сам производитель российского тест-набора утверждает, что в любом случае для диагноза пациенту нужно будет пройти через гастроскопию и другие дополнительные исследования. И зачем тогда было тратить время и деньги на якобы «золотой стандарт»?